Promover um controle efetivo sobre a sinistralidade é imprescindível para toda operadora de saúde que deseja estabelecer um processo eficiente de gestão. Afinal, esse indicador está diretamente relacionado à viabilidade dos planos utilizados pelos beneficiários.
Ao monitorar a relação entre os serviços cobertos pelos sinistros e os valores pagos em seus respectivos prêmios, é possível garantir uma tomada de decisão mais clara e assertiva em prol da saúde financeira do plano de saúde. Sua gestão também agrega mais previsibilidade orçamentária e um maior alinhamento entre as operadoras e seus prestadores.
O melhor é que esse gerenciamento pode ser todo automatizado. Com isso, você elimina as eventuais fragilidades do processo, minimizando falhas, custos e atrasos típicos dos procedimentos manuais.
Se você ficou interessado pelo tema, vai encontrar tudo o que precisa saber sobre ele neste artigo! A seguir, veja como controlar a sinistralidade com o apoio da tecnologia, além da lógica por trás do cálculo e sua importância.
Como é calculada a sinistralidade?
Calcular a sinistralidade é essencial para realizar uma boa gestão em saúde. Afinal, ela consiste na relação entre o custo dos procedimentos cobertos pela operadora e o valor pago pelos beneficiários.
Trata-se de um indicador essencial para avaliar se o contrato definido pelo plano é vantajoso e está equilibrado. Ele aponta se a empresa não está gastando mais do que paga para garantir os serviços de cobertura.
A seguinte fórmula é usada para calculá-lo: (sinistro / prêmio) x 100. Como você já deve saber, um sinistro é gerado sempre que o convênio é acionado para a realização de procedimentos, exames ou consultas. Já o prêmio corresponde à receita recebida dos contratantes.
Para que você consiga entender melhor a operação, vamos a um exemplo prático: imagine que uma empresa resolveu contratar um plano de saúde para seus colaboradores. Para isso, ela pagou à operadora R$ 130.000 em prêmio durante um ano.
Neste mesmo período, a soma do valor dos serviços cobertos pelo plano que foram utilizados pelos funcionários foi equivalente a R$ 190.000. Aplicando a fórmula, a sinistralidade seria a seguinte:
- Sinistralidade = 190.000 / 130.000
- Sinistralidade = 1,46 x 100
- Sinistralidade = 146%
No caso apresentado, essa taxa de sinistralidade seria considerada muito elevada, exigindo ajustes contratuais no plano da operadora. Entenda o motivo dessa conclusão e a importância de realizar o cálculo logo abaixo, no próximo item.
Por que controlar a sinistralidade?
O índice médio de sinistralidade nos planos de saúde é de cerca de 84%. Já nos planos de autogestão, ele chega quase à casa dos 95%. Os dados são de um levantamento da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Esses dados apontam que a maior parte da receita é comprometida no pagamento dos serviços prestados aos beneficiários. Ou seja, é como se sobrassem só 16% ou 5% para os demais gastos com manutenção, folha de pagamento, tecnologia para operadoras, entre outros.
Considerando esse cenário, se as operadoras não traçarem medidas para mitigar as altas taxas de sinistralidade em parceria com consultórios, clínicas e demais unidades de atendimento, todas as partes envolvidas podem ter problemas.
Por exemplo, uma má gestão de saúde efetuada pelas clínicas pode acarretar em consultas e pedidos de exames desnecessários. Esse alto volume de serviços pode fazer o prêmio não considerar a empresa uma boa parceira e rever a negociação.
Portanto, o controle deve ser conjunto entre todos os envolvidos na cadeia de prestação. Quanto melhor é o equilíbrio financeiro dos planos, melhores são seus serviços e mais sustentáveis são suas parcerias.
No caso das operadoras, monitorar a sinistralidade na saúde significa garantir a sua saúde financeira, o equilíbrio de seus contratos e uma tomada de decisão mais assertiva, especialmente nas ações traçadas com os prestadores para evitar o mau uso dos planos.
Como controlar a sinistralidade?
Uma das principais decisões que um gestor de saúde deve pensar ao tentar reduzir os gastos e a sinistralidade é investir em novas tecnologias,pois os sistemas automatizados tornaram-se inerentes às melhores práticas de gestão de operadoras.
Ou seja, hoje a tecnologia é um requisito indispensável para que você consiga implementar as melhorias necessárias em prol do equilíbrio financeiro do seu plano. Portanto, as etapas de controle descritas abaixo são sempre pautadas no uso de ferramentas digitais. Entenda:
Padronizar os processos
Por meio da padronização de processos, o relacionamento entre operadora, beneficiário e prestador de serviços fica mais fácil e ágil. Além disso, a possibilidade de aplicação de regras para reduzir o número de fraudes ajuda na diminuição do valor da sinistralidade.
Ao unir tecnologia à gestão de processos e pessoas, a utilização de ferramentas com workflow torna as rotinas mais eficientes, já que os melhores sistemas para operadoras agregam benefícios como:
- Flexibilidade na parametrização das regras de negócio;
- Trabalhar com várias tabelas de procedimentos e de materiais;
- Padronização e aplicação de regras de segurança (perfil de acesso);
- Controle de auditoria nos pagamentos;
- Redução de fraudes com aplicação de inteligência artificial (IA), entre outros.
Uma boa plataforma oferece tudo o que você precisa para padronizar suas ações, com monitor de regulação controlando os prazos da ANS, monitor de análise de contas médicas aplicando todas glosas parametrizadas, monitor de protocolos da central de atendimento e SAC, etc.
Investir em tecnologias inovadoras
A utilização de ferramentas como portais e aplicativos mobile garante maior eficiência dos processos, redução de despesas administrativas e aumento da produtividade de seus colaboradores.
Quanto mais eficiente é um processo, menos pessoas são envolvidas em sua execução. Além disso, com a transformação digital, o uso de papel e o local de armazenamento se tornam praticamente dispensáveis. Esse é um ganho que otimiza ainda mais os custos.
Melhor relacionamento com a rede
Por falar na implantação de um portal, seu papel é unir os três pilares da gestão da saúde: operadora, beneficiário e prestador de serviços. Essa é a solução ideal para minimizar a perda de tempo e dinheiro por conta da burocracia. A partir dessa ferramenta, é possível:
- Automatizar as autorizações (consultas, exames, internações, etc.);
- Padronizar regras contratuais, de auditoria e coberturas;
- Estabelecer regras que facilitem os pagamentos, entre outros.
Este último item funciona quase da mesma forma que a tecnologia de padronização de processos. Nesse caso, a operadora determina uma série de regras que devem ser seguidas na hora do pagamento por parte do prestador de serviços.
Como resultado, o recebimento das contas é sempre transparente entre a rede e tem padrões mais previsíveis. Isso diminui drasticamente o número de fraudes e, consequentemente, o valor da sinistralidade.
Ter uma gestão de internados ágil
Quase metade do gasto mensal em sinistros é proveniente da internação de beneficiários. Utilizar uma ferramenta de gestão permite uma gerência mais ágil, unindo médicos, enfermeiros e setor administrativo por meio de seus dispositivos móveis.
Este software, que pode ser usado como um aplicativo em celular, também possibilita a abertura e envio de ordens de serviço e posterior inclusão de informações dos pacientes após a visita do profissional.
Dessa forma, as soluções de saúde digital permitem uma visão mais completa e em tempo real dos serviços. Você pode, por exemplo, fazer uma análise e tentar diminuir o número de diárias de internação e, por conta disso, o valor do sinistro.
Monitorar os beneficiários
Um dos maiores benefícios da tecnologia para operadoras de saúde é a possibilidade de monitorar os padrões dos beneficiários. Esses dados são decisivos para traçar ações capazes de minimizar custos a curto prazo.
A partir da análise dos relatórios médicos de uma parte da carteira, o sistema encontra quem são os maiores utilizadores de saúde suplementar, seja por conta de doenças crônicas ou patologias sérias, e faz um direcionamento para o melhor profissional, hospital ou clínica.
Também é possível entrar em contato com o beneficiário em determinados períodos. Sempre que ele precisar de algum atendimento específico, há a possibilidade de direcioná-lo a um profissional da rede credenciada que já possua seu histórico hospitalar.
Agindo dessa forma, é possível evitar que exames ou procedimentos em período de validade tenham que ser refeitos. Evidentemente, isso contribui para minimizar a sinistralidade e a necessidade de reajustes nos planos de cobertura.
Fazer análise preditiva
Assim como no monitoramento de beneficiários, as análises preditivas são imprescindíveis para superar os principais desafios das operadoras em relação à sinistralidade. Por isso, é indispensável contar com sistemas eficientes para realizá-las.
Esta tecnologia utiliza uma inteligência artificial que, por meio de padrões e históricos de comportamentos, é capaz de identificar, numa parcela da população, pessoas que podem desenvolver certas patologias como diabetes, hipertensão, doenças cardíacas, entre outros.
Para impedir que estas doenças ou problemas de saúde evoluam, estes pacientes podem ser monitorados a longo prazo e encaminhados para programas preventivos. Isso evita que no futuro eles se tornem beneficiários de alto custo.
Investir em telemedicina
A tecnologia que envolve a telemedicina é extremamente nova e muito eficaz. Um aplicativo pode ser utilizado pelo beneficiário para entrar em contato com determinados profissionais da saúde e fazer sua consulta médica de forma completamente online.
Essa modalidade pode ser uma grande aliada da redução de custos, porque o beneficiário evita ir até um prestador de serviços que cobre um preço mais caro. Assim, a operadora consegue controlar melhor o valor da sinistralidade.
Agora que você já sabe da importância da tecnologia para reduzir a sinistralidade, conheça o único sistema que reúne todas as ferramentas que apresentamos até aqui! Explore e surpreenda-se com as possibilidades do Sistema de Gestão de Operadoras Benner.
