A fraude em plano de saúde é um dos maiores problemas enfrentados pelos líderes de operadoras no Brasil. Mesmo com a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a ação contra práticas abusivas se faz necessária.
Dados recentes indicam que os gastos das operadoras de planos de saúde com contas hospitalares e exames alcançaram cerca de R$ 28 bilhões. Mas, como conter os danos e reverter o prejuízo causado pelo uso indevido dos procedimentos médicos? Para responder a essa pergunta, confira o artigo que produzimos sobre o tema.
Quais os tipos de fraudes contra os planos de saúde?
Claro, vou explicar de maneira simples as principais formas de fraude aos planos de saúde:
Falsificação de documentos
Algumas pessoas falsificam documentos, como receitas médicas ou históricos de tratamento, para obter reembolsos ou coberturas indevidas.
Atestados falsos
Beneficiários podem obter atestados médicos falsos para justificar ausências no trabalho e receber benefícios por incapacidade sem estar realmente doentes.
Uso indevido do cartão
Algumas pessoas emprestam ou compartilham seus cartões de plano de saúde com outras pessoas que não são beneficiárias, permitindo que elas usem serviços médicos sem autorização.
Cobranças falsas
Prestadores de serviços de saúde podem enviar faturas por serviços que não foram realmente prestados ou cobrar por tratamentos mais caros do que os realizados.
Encaminhamento Fraudulento
Médicos ou outros profissionais de saúde podem encaminhar pacientes para procedimentos desnecessários ou caros com o objetivo de ganhar comissões.
Falsos diagnósticos
Pessoas podem fingir ter condições médicas mais graves do que realmente têm para obter tratamentos ou cirurgias não necessários.
Manipulação de receitas
Pacientes podem manipular receitas médicas para obter mais medicamentos do que precisam ou revendê-los.
Dupla cobertura
Algumas pessoas podem ter cobertura por mais de um plano de saúde e tentar receber reembolso duas vezes pelo mesmo tratamento.
Cadastro falso de beneficiários
Empresas podem cadastrar pessoas inexistentes como beneficiários e receber pagamentos por serviços nunca prestados.
Laboratórios e clínicas fantasmas
Pessoas desonestas podem criar clínicas ou laboratórios falsos para cobrar por exames ou tratamentos que nunca ocorreram.
Quais os impactos das fraudes na saúde suplementar?
As fraudes aos planos de saúde são ações enganosas que prejudicam tanto as pessoas que possuem os planos quanto o sistema de saúde como um todo. Essas fraudes podem ter vários impactos negativos, como:
Prejuízo financeiro
As fraudes aumentam os custos dos planos de saúde, o que pode levar a aumentos de mensalidades para todos os beneficiários. Isso acontece porque as empresas de planos de saúde precisam cobrir as despesas extras causadas pelas fraudes.
Acesso limitado
Quando ocorrem fraudes, os recursos destinados ao atendimento médico legítimo são desviados. Isso pode levar a uma redução na qualidade dos serviços de saúde e à limitação do acesso dos beneficiários a tratamentos e procedimentos necessários.
Desconfiança no sistema
As fraudes prejudicam a confiança das pessoas nos planos de saúde e no sistema de saúde como um todo. Isso pode fazer com que as pessoas se sintam menos inclinadas a adquirir planos de saúde ou a confiar nos serviços oferecidos.
Impacto na saúde dos beneficiários
Quando recursos são desviados por meio de fraudes, os serviços médicos podem ser comprometidos. Isso pode levar a diagnósticos errados, tratamentos inadequados e atrasos no atendimento, prejudicando a saúde e o bem-estar dos beneficiários.
Carga para profissionais de saúde
Profissionais de saúde podem ser envolvidos em esquemas de fraude sem o seu conhecimento. Isso pode impactar negativamente sua reputação e colocá-los em situações legais complicadas.
Desperdício de recursos
Os recursos desviados por meio de fraudes poderiam ser melhor utilizados para melhorar a infraestrutura de saúde, adquirir equipamentos médicos ou investir em pesquisa médica. O desperdício desses recursos prejudica a melhoria do sistema de saúde como um todo.
Aumento da complexidade administrativa
Para combater as fraudes, as empresas de planos de saúde e os órgãos reguladores precisam investir em sistemas de detecção e prevenção, aumentando a complexidade administrativa e os custos operacionais.
Em resumo, as fraudes aos planos de saúde têm impactos negativos tanto financeiramente quanto em termos de qualidade de atendimento e confiança no sistema de saúde, prejudicando os beneficiários e a sociedade como um todo.
Quem é mais prejudicado nas fraudes de planos de saúde?
De maneira simples, nas fraudes aos planos de saúde, quem mais é prejudicado são:
Beneficiários honestos
Pessoas que pagam por um plano de saúde e buscam atendimento médico legítimo são prejudicadas. Elas podem enfrentar limitações de cobertura, atrasos nos tratamentos necessários e até mesmo custos mais altos devido aos aumentos das mensalidades.
Sistema de saúde
O sistema como um todo sofre, pois as fraudes desviam recursos que poderiam ser usados de diversas formas. O dinheiro perdido teria como destinos a melhora da qualidade do atendimento, aquisição de equipamentos médicos e expansão do que é coberto pelo plano de saúde.
Profissionais de saúde
Médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde podem ser envolvidos em fraudes sem saber, o que pode afetar sua reputação e confiança na profissão.
Empresas de planos de saúde
As fraudes aumentam os custos operacionais das empresas de planos de saúde, o que pode levar a aumentos nas mensalidades para todos os beneficiários e impactar sua credibilidade.
Contribuintes e empregadores
Se o plano de saúde é fornecido pelo governo ou pela empresa onde alguém trabalha, as fraudes podem aumentar os custos para os contribuintes ou empregadores, afetando os recursos disponíveis para outras necessidades.
Confiança no sistema de saúde
As fraudes minam a confiança das pessoas no sistema de saúde, tornando-as mais céticas em relação aos serviços oferecidos e aos benefícios dos planos de saúde.
Em resumo, as fraudes prejudicam várias partes envolvidas no sistema de saúde, principalmente aqueles que realmente dependem dos planos para cuidados médicos legítimos e aqueles que trabalham para fornecer esses cuidados de forma honesta.
Tenha o melhor sistema de saúde para combater a fraude
Com o Conecta, a plataforma de conectividade da Benner, sua operadora tem controle total sobre a comunicação com a rede credenciada. Em outras palavras, monitorar a autorização, envio de faturamento e recurso de glosa se tornam procedimentos inteiramente rastreáveis. Tudo isso conforme o padrão TISS da ANS e as normas do Ministério da Saúde.
Dê um passo a mais com a sua operadora rumo à excelência. Além dos diferenciais comentados acima, você ainda conta com a segurança da biometria facial. O software também elimina o uso do papel e promove a integração de todas as áreas em uma interface intuitiva e fácil de usar.
O que você está esperando? Converse com um de nossos executivos e saiba como a Benner pode te ajudar a se tornar referência no segmento de saúde suplementar. Temos como exemplo disso o case de sucesso construído em parceria com a Abertta Saúde.
