Constantemente a glosa hospitalar costuma preocupar prestadoras de serviços de saúde. Clínicas, laboratórios e hospitais têm que enfrentar as glosas médicas com rigidez, caso contrário, o prejuízo é financeiro.
Nesse sentido, existe o recurso de glosas, que exerce importante atividade: questionar eventuais cobranças indevidas e contribuir com a gestão hospitalar.
Neste artigo, falaremos como fazer recurso de glosa hospitalar. Além de tirar dúvidas, mostramos a lei que trata desse tipo de negociação entre operadoras e prestadores de serviços. Quer conhecer, também, as principais causas das glosas hospitalares e como controlá-las melhor? Acompanhe!
O que diz a lei sobre glosa hospitalar
A Lei 13.003/14 reforça a obrigatoriedade dos contratos escritos, garantindo mais transparência e equilíbrio na relação entre planos de saúde e prestadores de serviços. De acordo com ela, os contratos devem prever a ocorrência de glosa hospitalar, determinando prazos, por exemplo, para a contestação do prestador e resposta da operadora.
A lei também fala sobre glosa na saúde suplementar. Nesse caso, ela acontece porque o plano de saúde suspende pagamento de serviços contratados, entre os quais são:
- Consultas;
- Clínicas;
- Laboratórios;
- Atendimentos;
- Medicamentos;
- Materiais ou taxas cobradas por hospitais;
- Outros profissionais de saúde conveniados.
Ainda está confuso sobre como fazer recurso de glosa hospitalar? Não se preocupe, acompanhe abaixo os principais motivos pelos quais as glosas são constantes e como minimizar a situação.
Causas da glosa hospitalar
As glosas hospitalares podem ocorrer por diferentes razões. Elas são constantes no dia a dia e tornam a gestão em saúde ainda mais burocrática. Suas causa são divididas em três categorias: técnicas, administrativas e lineares.
As glosas técnicas acontecem quando há conflito entre procedimento e cobrança. Por isso, os enfermeiros analisam contas e verificam se o volume de materiais e medicamentos cobrados — além dos procedimentos e exames do demonstrativo —, correspondem ao quadro clínico do paciente.
As glosas administrativas são erros na cobrança das contas para as operadoras. Na maioria das vezes, acontece por incompatibilidade na codificação. Quando o hospital atende um grande número de operadoras, cada uma tem o próprio contrato e isso dificulta a padronização dos códigos de cobrança. Logo, se digitados de maneira incorreta, eles resultam em glosa. A glosa administrativa pode ter outras causas, como:
- Divergência de preços;
- Falta de assinatura dos pacientes;
- Ausência de guias de autorização.
Já a glosa linear é um truque financeiro dos convênios. Geralmente, começa com uma justificativa incomum ou incoerente, como “outros motivos”. No entanto, no detalhamento, a operadora alega problema na codificação dos materiais e medicamentos, porém, eles foram enviados corretamente. Trata-se de uma jogada para contornar problemas no caixa e evitar inadimplência.
Mesmo com processos internos e práticas para minimizar as glosas, sempre haverá um pedido aqui, outro ali. Por isso, você precisa saber como fazer recurso de glosa hospitalar. É o que mostramos a seguir. Confira!
Passo a passo de como fazer recurso de glosa hospitalar
Se você chegou aqui, deve estar bastante interessado em aprender como fazer recurso de glosa hospitalar.
Mas antes disso, um alerta é importante: o padrão de glosas pode variar de hospital para hospital. Geralmente, o setor de recurso de glosas recebe os pedidos das operadoras, alguns prestadores atribuem a equipe de faturamento, outros, estruturam um setor para ações preventivas. No entanto, os processos são bem semelhantes. Veja!
Demonstrativos
A operadora disponibiliza um demonstrativo listando itens glosados para o Recurso de Glosa (RG) do hospital.
Avaliação
O RG analisa e, se concordar com a glosa, autoriza o aceite. Todavia, o setor também pode discordar e recursar.
Recursos
O RG faz os recursos com justificativas, corrigindo valores e anexando evidências. Em seguida, o RG envia os recursos para a operadora.
Análise dos recursos
A operadora faz a análise do recurso e decide se fará o pagamento, ou se manterá a glosa.
Reanálise ou transferência
Alguns prestadores fazem a análise mais de uma vez. Caso a nova análise não ocorra, cabe ao comercial negociar com as operadoras.
Uma dica: as operadoras de saúde costumam disponibilizar um guia específico para recurso de glosa no site.
A melhor solução
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