A auditoria médica se destaca entre as atividades consideradas vitais para a boa gestão das operadoras de saúde. Afinal, ela está diretamente relacionada ao desempenho e à conformidade dos processos à legislação atual e à estratégia da operação.
Além disso, os gestores confiam aos auditores a tarefa de autorizar e liberar procedimentos médicos. Por sua vez, é algo que depende de análises complexas, capazes de impactar diretamente as finanças da operação e a própria segurança dos beneficiários.
Para garantir que a sua auditoria médica tenha total conformidade e, de fato, beneficie o gerenciamento da operadora, preparamos este artigo completo sobre o tema. A seguir, entenda tudo que você precisa saber sobre auditoria médica e suas diferentes modalidades e os benefícios da auditoria médica para a gestão de operadoras.
O que é auditoria médica?
Auditar significa examinar as atividades realizadas em uma organização, verificando se elas seguem a legislação vigente para a auditoria médica e se estão alinhadas aos indicadores de qualidade e planejamento estratégico da operadora.
Trata-se de uma ferramenta de fiscalização e de gestão, baseada na avaliação independente, sistemática, científica e regulatória dos serviços, procedimentos simples e de altas complexidades apresentados por contas hospitalares ou contas de serviços diagnósticos.
Ela consiste em uma inspeção completa sobre os processos desenvolvidos. O foco é determinar se eles estão sendo cumpridos de forma satisfatória, se há pontos de melhorias e se há alinhamento aos protocolos e normas estabelecidas para a área.
Existem diferentes tipos de auditoria em saúde, voltados a finalidades e momentos distintos na cadeia de atenção à saúde. Conheça as principais modalidades e sua importância em termos de gestão:
- Auditoria de contas médicas: é usada para verificar e validar as contas clínicas ou hospitalares antes que elas sejam direcionadas à fonte pagadora;
- Auditoria preventiva: serve para validar um procedimento antes que ele seja inserido no estabelecimento de saúde;
- Auditoria operacional: ao contrário do caso anterior, ela avalia um procedimento junto a prestador. O foco é determinar sua qualidade e necessidades de melhorias;
- Auditoria retrospectiva: é feita depois que o paciente recebe alta. A finalidade é aprovar ou não o orçamento enviado à operadora de saúde;
- Auditoria analítica: focada na resolução de problemas, com base em indicadores de saúde e documentos internos.
Além de servirem como indicadores de desempenho e de controle de recursos, os processos de auditoria viabilizam melhorias contínuas. Afinal, eles permitem reconhecer irregularidades e falhas, bem como traçar correções e adequações a partir delas.
Ainda em relação aos tipos de auditoria em saúde, sua operadora pode contar com um especialista em auditoria interno, que realiza as análises enquanto um profissional contratado pela própria organização, e também contratar serviços externos.
Qual a sua importância?
Independentemente da situação, a auditoria médica se dedicará ao estudo das informações, processos e da documentação da sua operadora. A partir daí, ela definirá indicadores sobre sua qualidade, conformidade e realidade financeira.
Envolve desde a análise de documentos administrativos até relatórios técnicos, prontuários, métodos de trabalho, avaliações de qualidade dos atendimentos, solicitações, cumprimento de protocolos e condutas, auditoria de contas médicas, e assim por diante.
O foco é assegurar que a instituição tenha equilíbrio nas finanças, corresponda aos padrões e normas exigidas, esteja alinhada às metas organizacionais e ofereça os padrões necessários de qualidade e segurança nas etapas de atenção à saúde dos pacientes.
Para isso ser possível, a meta é identificar e sanar eventuais não conformidades. Ou seja: investigar falhas operacionais, identificar más execuções de serviços, estudar a qualidade assistencial e definir pontos de melhorias nos processos administrativos e técnicos.
Portanto, a importância da auditoria médica está justamente no fato de que ela auxilia um entendimento completo sobre a realidade organizacional e seus pontos passíveis de melhorias. Entenda melhor seus benefícios logo abaixo.
Quais os benefícios da auditoria médica para a gestão de operadoras?
Muito além das vantagens organizacionais citadas acima, a auditoria médica ainda desempenha um papel de suma importância para as operadoras, o que está relacionado principalmente à liberação e à autorização dos procedimentos médicos aos beneficiários.
Considerando que um procedimento inadequado ou contraindicado pode gerar malefícios contundentes para toda a cadeia de atenção à saúde, prejudicando as finanças do plano e a integridade dos pacientes, é imprescindível ter atenção especial a essa questão.
Quando o profissional auditor e as empresas de auditoria médica com suas equipes multidisciplinares utilizam todos os conhecimentos, informações e tecnologias à sua disposição, uma série de benefícios são garantidos às operadoras. Eles incluem:
Segurança na aprovação de procedimentos
O profissional de auditoria é responsável pela autorização dos procedimentos. Para tanto, ele precisa ter certeza sobre sua decisão para garantir que ela seja respaldada por informações completas e confiáveis.
Com uma auditoria médica especializada, é garantido que a perspectiva de análise seja assertiva, que as fontes de dados sejam confiáveis e que todas as evidências necessárias sejam empregadas para garantir mais segurança a todo o processo.
Valor agregado
Uma operadora lida com dezenas de especialidades médicas simultaneamente. Diante de tantas possibilidades assistenciais, o auditor em saúde precisa ter conhecimentos amplos sobre as demandas do plano para promover uma auditoria imparcial.
Com uma área de auditoria em saúde especializada, as análises têm mais valor agregado. Afinal, elas seguem padrões rigorosos e se baseiam em informações previamente definidas. Tudo isso agrega um respaldo mais seguro às análises.
Domínio técnico ampliado
Seguindo a mesma lógica citada acima, é evidente que os conhecimentos, práticas e o rigor técnico dos auditores especializados garantem mais qualidade e assertividade para a auditoria médica.
Se empresas de auditoria médica trocarem experiências, é possível garantir ainda mais eficácia às análises. As trocas ampliam as perspectivas e complementam os processos.
Assertividade nos procedimentos
Uma auditoria médica com especialistas viabiliza critérios sólidos na aprovação dos procedimentos e garante que as medidas mais adequadas sejam adotadas em relação ao quadro de cada paciente. Da mesma forma, ações contraindicadas são evitadas, prevenindo eventuais prejuízos.
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