Quem administra um plano ou operadora de saúde suplementar sabe que, um dos pontos mais importantes da gestão é a política de reembolso. Regida por lei federal e padronizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, o procedimento envolve a devolução de valores desembolsado por clientes sobre consultas e exames realizados.
Feito por meio da análise de diversos documentos, o procedimento garante que beneficiários dos planos sejam ressarcidos. Além disso, essa política assegura um atendimento mais rápido, encurtando uma espera que poderia ser maior.
Mas, como assegurar que o processo ocorra com transparência, agilidade e eficiência? Para te ajudar nisso, nossa equipe preparou um conteúdo com os mitos e verdades sobre a política de reembolso. Saiba tudo sobre o tema nesse artigo. Boa leitura!
Como o reembolso na saúde é regulamentado?
O modelo de política de reembolso na saúde é definido pela Lei nº 9.656/1998, que regulamenta o setor de saúde suplementar no Brasil. De acordo com a lei, as operadoras de saúde devem reembolsar os custos de procedimentos realizados em redes credenciadas ou não, desde que haja indicação médica.
A lei estabelece os seguintes requisitos para o reembolso:
- Indicação médica: o reembolso só é devido se o procedimento realizado tiver sido indicado por um médico.
- Cobertura do plano: o procedimento realizado deve estar coberto pelo plano de saúde contratado pelo beneficiário.
- Fornecimento de documentação: o beneficiário deve fornecer à operadora de saúde a documentação necessária para comprovar a realização do procedimento e a indicação médica.
Além disso, o reembolso na saúde também é regulado por normas da ANS. Essas normas estabelecem regras específicas para o reembolso de procedimentos médicos, como consultas, exames, internações e cirurgias. A ANS também pode fiscalizar as operadoras de saúde para garantir que elas cumpram os requisitos estabelecidos para o reembolso.
Qual o prazo para reembolso de saúde?
O prazo padrão para reembolso de saúde é estabelecido pela ANS. As operadoras de saúde devem realizar o reembolso dos custos de procedimentos realizados em redes credenciadas ou não no prazo de 30 dias corridos, contados a partir do recebimento de toda a documentação necessária.
Em caso de atraso no reembolso, o beneficiário pode entrar em contato com a operadora de saúde para solicitar o pagamento. Se o problema não for resolvido, o beneficiário pode recorrer à ANS.
Além dos prazos padrão estabelecidos pela ANS, as operadoras de saúde podem oferecer políticas de devolução curtas para reembolsos. No entanto, esses prazos devem ser informados aos beneficiários no contrato do plano de saúde.
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Qual a documentação necessária para enviar um pedido de reembolso?
A documentação necessária para solicitar o reembolso varia de acordo com o tipo de procedimento realizado. No entanto, geralmente inclui os seguintes documentos:
Recibos ou notas fiscais dos serviços prestados
Estes documentos devem conter informações como o nome do beneficiário, o tipo de serviço prestado, a data do atendimento e o valor cobrado.
Laudo médico
O laudo médico deve conter a indicação médica para o procedimento realizado, bem como a justificativa para a necessidade do atendimento.
Outros documentos
Em alguns casos, a operadora de saúde pode solicitar outros documentos, como a cópia da carteira do plano de saúde ou a cópia do RG e CPF do beneficiário.
Quais os principais problemas atuais da política de reembolso?
Os principais golpes relacionados à política de reembolso na saúde são:
Solicitação de reembolso fraudulento
Os fraudadores podem solicitar reembolsos fraudulentos para procedimentos que não foram realizados ou que não foram cobertos pelo plano de saúde.
Utilização de informações falsas
Os fraudadores podem utilizar informações falsas, como nome, CPF, número da carteirinha e código de autorização, para solicitar reembolsos.
Fraude na rede credenciada
Os fraudadores podem se associar a prestadores de serviços de saúde para realizar procedimentos desnecessários ou superfaturados, com o objetivo de solicitar reembolsos fraudulentos.
Fracionamento de recibos
Os fraudadores podem solicitar o fracionamento de recibos de procedimentos, para que o valor total do procedimento fique abaixo do limite de reembolso estabelecido pelo plano de saúde.
Reembolso fora da rede credenciada
Os fraudadores podem solicitar reembolsos de procedimentos realizados fora da rede credenciada, o que não é permitido pela maioria dos planos de saúde.
Cobrança antecipada
Os fraudadores podem solicitar aos beneficiários que paguem antecipadamente pelos procedimentos, com a promessa de realizar o reembolso posteriormente.
Para evitar ser vítima desses golpes, é importante que os beneficiários estejam cientes dos seus direitos e deveres. Os beneficiários devem também estar atentos às cláusulas contratuais do plano de saúde, para verificar quais são os procedimentos cobertos pelo plano e quais são os critérios de reembolso.
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Como tornar a política de reembolso mais eficiente?
As operadoras de saúde suplementar podem tornar a política de reembolso de consultas e exames mais eficiente por meio de uma série de medidas, como:
Uniformizar os critérios de reembolso
As operadoras de saúde devem se basear na legislação vigente para definir os critérios de reembolso. Isso ajudaria a reduzir a inconsistência e a confusão para os beneficiários. Para isso, as entidades do setor podem desenvolver um manual de reembolso que estabeleça os critérios de reembolso de forma clara e objetiva.
Simplificar o processo de reembolso
As operadoras de saúde devem reduzir a burocracia exigida para a aprovação de reembolsos. Isso ajudaria a agilizar o processo e a reduzir os custos para os beneficiários. Um exemplo seria a permissão para solicitar reembolsos online ou por meio de um aplicativo.
Estabelecer critérios claros para a negativa de reembolso
As operadoras de saúde devem informar claramente aos beneficiários os motivos pelos quais um reembolso pode ser negado. Isso ajudaria a reduzir a frustração e a insatisfação dos beneficiários. Como possibilidade, os planos e operadoras podem publicar uma lista de motivos pelos quais um reembolso pode ser negado.
Utilizar tecnologias digitais
As operadoras de saúde podem utilizar tecnologias digitais para automatizar o processo de reembolso, o que ajudaria a reduzir o tempo e o custo do processo.
Oferecer canais de comunicação mais eficientes
As operadoras de saúde podem oferecer canais de comunicação mais eficientes para que os beneficiários possam esclarecer dúvidas e solicitar reembolsos.
Estabelecer parcerias com clínicas e hospitais
As operadoras de saúde podem estabelecer parcerias com clínicas e hospitais para facilitar o processo de reembolso.
A adoção dessas medidas requer um investimento inicial das operadoras de saúde, mas pode gerar economias significativas a longo prazo.
Como o BPO de saúde pode contribuir na política de reembolso?
Um BPO, ou Business Process Outsourcing, pode contribuir para uma política de reembolso mais eficiente por meio de uma série de serviços, como:
Gestão de processos
O BPO pode ajudar as operadoras de saúde a gerenciar os processos de reembolso de forma mais eficiente, automatizando tarefas repetitivas e garantindo o cumprimento dos critérios estabelecidos.
Análise de dados
O BPO pode ajudar as operadoras de saúde a analisar dados de reembolso para identificar oportunidades de melhoria, como a redução de custos ou o aumento da satisfação dos beneficiários.
Suporte ao cliente
O BPO pode oferecer suporte ao cliente aos beneficiários, respondendo a dúvidas e resolvendo problemas relacionados ao reembolso.
Ao oferecer esses serviços, o BPO pode ajudar as operadoras de saúde a:
- Reduzir o tempo e o custo do processo de reembolso com análise automática de documentos;
- Melhorar a qualidade do processo de reembolso por meio de auditoria dos processos;
- Aumentar a satisfação dos beneficiários oferecendo suporte 24 horas por dia, 7 dias por semana.
A contratação de um BPO para gerenciar os processos de reembolso pode ser uma estratégia eficaz para as operadoras de saúde que buscam melhorar a eficiência e a qualidade do processo.
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