Os custos assistenciais representam todos os gastos relacionados aos cuidados prestados aos beneficiários de planos de saúde, seja na prevenção, no diagnóstico, no tratamento ou na reabilitação.
Essas despesas abrangem desde consultas, exames e medicamentos até internações, cirurgias e procedimentos de alta complexidade.
A gestão dos custos assistenciais em operadoras de saúde é um dos maiores desafios, pois afeta diretamente a sustentabilidade financeira do negócio e a qualidade da assistência aos clientes.
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estes custos correspondem a cerca de 80% das despesas das operadoras.
Nesse contexto, torna-se essencial que as operadoras busquem formas de otimizar a gestão dos custos assistenciais, utilizando a tecnologia como aliada nesse processo. Neste artigo mostraremos como as soluções tecnológicas ajudam na identificação, análise e redução dos custos assistenciais, assegurando uma gestão eficaz e sustentável dos recursos.
Identificação de custos assistenciais
O primeiro passo para uma gestão otimizada é identificar quais são os principais fatores que geram esses gastos e como eles se distribuem entre os diferentes serviços e prestadores de saúde.
Para isso é necessário ter um sistema de informação que permita o registro, o armazenamento e o processamento dos dados referentes aos atendimentos realizados pelos beneficiários.
Um sistema de informação adequado deve ser capaz de integrar os dados provenientes de diferentes fontes, como guias eletrônicas, faturas, notas fiscais, prontuários eletrônicos, entre outras. Além disso, deve possibilitar a padronização, a validação e a auditoria desses dados, garantindo a sua confiabilidade e qualidade.
Com esse método, as operadoras podem ter uma visão ampla e detalhada dos custos assistenciais, identificando quais são os procedimentos mais realizados, os prestadores mais demandados, os perfis epidemiológicos dos beneficiários, os indicadores de qualidade e efetividade dos serviços, entre outras informações relevantes para a tomada de decisão.
Análise detalhada dos custos assistenciais
Após identificar os custos assistenciais, o próximo passo é analisá-los de forma detalhada, buscando compreender as causas e as consequências desses gastos para a operadora e para os beneficiários. É necessário utilizar ferramentas de análise que permitam cruzar e correlacionar os dados obtidos pelo sistema de informação, gerando relatórios e gráficos que facilitem a interpretação e a visualização das informações.
Uma ferramenta de análise essencial para a gestão dos custos assistenciais é o Business Intelligence (BI), que consiste em um conjunto de técnicas e metodologias que transformam dados em conhecimento. O BI permite extrair insights valiosos a partir dos dados coletados pelo sistema de informação, como tendências, padrões, anomalias, oportunidades e riscos.
Assim, as operadoras podem realizar análises preditivas e prescritivas dos custos assistenciais, antecipando cenários futuros e sugerindo ações preventivas ou corretivas para melhorar o desempenho financeiro e assistencial. Além disso, o BI possibilita a criação de painéis interativos (dashboards) que apresentam as informações mais importantes de forma rápida e intuitiva.
Redução eficiente dos custos assistenciais
A partir da análise detalhada dos custos, as operadoras podem definir estratégias para reduzi-los sem comprometer a qualidade da assistência aos beneficiários. Para isso, é preciso utilizar soluções tecnológicas que permitam monitorar e controlar os processos relacionados aos cuidados de saúde.
Uma dessas soluções é o sistema de gestão do cuidado, que consiste em um conjunto de funcionalidades que visam a acompanhar o percurso assistencial do beneficiário desde sua entrada até sua saída do sistema de saúde. Esse sistema permite gerenciar as autorizações, as internações, as altas, os protocolos clínicos, os indicadores de qualidade, entre outros aspectos que influenciam nos custos assistenciais.
Outra solução é o sistema de gestão de risco (Risk Management), que consiste em um conjunto de funcionalidades que visam a identificar e gerenciar os riscos associados aos cuidados de saúde, como eventos adversos, fraudes, desperdícios, abusos, entre outros. O Risk Management permite realizar auditorias, análises de sinistralidade, gestão de contratos, negociação com prestadores, entre outras ações que contribuem para a redução dos custos assistenciais.
Gestão eficiente dos recursos assistenciais
Além de reduzir os custos, as operadoras devem buscar otimizar a gestão dos recursos assistenciais, ou seja, dos serviços e dos prestadores de saúde que compõem a rede credenciada. Para atingir esse objetivo há soluções tecnológicas que permitem avaliar e melhorar o desempenho e a qualidade desses recursos.
Uma dessas soluções é o sistema de gestão da rede (Network Management), que consiste em um conjunto de funcionalidades que visam a administrar e monitorar a rede credenciada da operadora. O Network Management permite realizar o cadastro, a atualização, a segmentação e a geolocalização dos prestadores, facilitando o acesso e a escolha dos beneficiários.
Outra solução é o sistema de gestão da qualidade (Quality Management), que consiste em um conjunto de funcionalidades que visam a medir e melhorar a qualidade dos serviços prestados pela rede credenciada. O Quality Management permite realizar pesquisas de satisfação, avaliações de desempenho, certificações de qualidade, entre outras iniciativas que visam a garantir a excelência da assistência aos beneficiários.
Como garantir a sustentabilidade financeira na saúde
A gestão otimizada é fundamental para garantir a sustentabilidade financeira, pois permite equilibrar as receitas e as despesas do negócio. Além disso, a gestão otimizada dos custos assistenciais também beneficia os beneficiários, pois possibilita oferecer uma assistência de qualidade, segura e efetiva.
Para alcançar esse objetivo, as operadoras devem contar com o apoio da tecnologia, que oferece soluções inovadoras e inteligentes para a gestão dos custos assistenciais. Essas soluções permitem identificar, analisar e reduzir os custos assistenciais, além de otimizar a gestão dos recursos assistenciais.
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