Todas as operadoras de planos de assistência à saúde privados têm obrigação legal de fazer o reembolso ao Sistema Único de Saúde (SUS), pelos atendimentos realizados aos beneficiários cobertos pelos planos.
A obrigatoriedade foi instituída pelo artigo 32, da Lei nº 9.656/1998 e regulamentado pelas normas da ANS, fazendo com que os custos das operadoras de plano de saúde fossem ainda mais altos.
Assim, devido aos altos custos gerados pelo atendimento e que nem sempre têm cobertura do contrato, o processo de ressarcimento ao SUS passa a ser um desafio para as grande parte das operadoras de planos de saúde.
Neste artigo, vamos apresentar um passo a passo do procedimento para auxiliar no acompanhamento e resultar em uma melhora na sua operadora. Acompanhe!
Como funciona o processo de ressarcimento ao SUS?
O ressarcimento ao SUS é feito quando ocorre atendimentos ou exames prestados aos pacientes em instituições públicas e que possuem planos de saúde.
Para exemplificar podemos citar o caso de um pedestre que é atropelado e atendido rapidamente pelo SAMU. Logo em seguida, ele é levado para um hospital mais próximo, da rede pública. Assim, os primeiros atendimentos são feitos ali mesmo na instituição e mais tarde o paciente é encaminhado para um hospital particular, para ser atendido pelo plano de saúde.
Esse atendimento inicial gerou custos que devem ser reembolsados pela operadora do plano. Através de registros nos sistemas do SUS, como a Autorização de Procedimento Ambulatorial (APAC), os dados são colhidos e utilizados para calcular o valor de cada procedimento realizado.
Passo a passo de como funciona o processo de ressarcimento ao SUS
O processo de ressarcimento ao SUS é feito pelo governo federal conforme o seguinte caminho:
- Atendimento: o Sistema Único de Saúde de Saúde (SUS) presta atendimento ao paciente beneficiário do plano de saúde.
- Identificação: através de automatização, os dados do sistema de informações do SUS são cruzados com o Sistema de Informação do Beneficiário (SIB) pela Agência Nacional de Saúde para excluir os pacientes sem cobertura e identificar os beneficiários dos planos de saúde.
- Notificação: as operadoras são notificadas sobre os atendimentos identificados.
- Impugnação e recurso: nesta fase, as operadoras têm até 30 dias para contestar os procedimentos identificados pela ANS. Se o atendimento não tiver cobertura do contrato do beneficiário, pode haver a anulação da identificação. No entanto, se somente parte do atendimento está coberta pelo contrato, o registro de identificação é retirado. No entanto, a contestação pode ser feita em duas estâncias pela operadora para comprovar que os serviços prestados não são cobertos pelo contrato.
- Cobrança e recolhimento: passado o período de impugnar ou recorrer, ou caso seja decidido em última instância e mantida a identificação, a cobrança é encaminhada para a operadora de saúde pela Agência através de Guias de Recolhimento da União (GRU).
- Inadimplência: a operadora pode ser inscrita no Cadastro Informativo (CADIN) dos créditos de órgãos e entidades federais não quitados, caso não cumpra com as obrigações dos débitos. Além disso, o registro também é feito na dívida ativa da ANS e fica sujeita à execução judicial.
- Repasse: por fim, os valores são repassados para pela ANS para o Fundo Nacional de Saúde (FNS) do Ministério da Saúde.
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Quais os impactos do ressarcimento ao SUS?
Os impactos das mudanças no atendimento das operadoras, instituídas pelo artigo 32, serão sentidas a longo prazo. Apesar de trazer mais eficiência e praticidade na auditoria médica das operadoras, o custo com o ressarcimento ao SUS deve aumentar consideravelmente, visto que a facilidade aumentará os sinistros. No entanto, em breve os beneficiários sentirão esse aumento nas mensalidades do plano.
Certamente isso não será muito positivo para as operadoras. Visto que perderão clientes devido ao reajuste nos preços dos planos. Contudo, algumas medidas podem contribuir para reduzir as chances de aplicação do ressarcimento ao SUS:
- Garantir um atendimento com excelência à IN 35 sobre o SIB;
- Ter uma rotina de cruzamento dos cadastros dos beneficiários dos contratos com as informações fornecidas no arquivo de conferência;
- Obter ferramentas que ajudem a analisar as informações e evitar possíveis excessos em algumas especialidades. Assim, fazendo com que o beneficiário procure a rede pública de saúde, gerando ainda mais ressarcimento ao SUS pela operadora.
Além dessas ações, a tecnologia é outro fator que pode ajudar muito para melhorar o gerenciamento por parte das operadoras de planos de saúde.
Ter um sistema de gestão é fundamental para melhorar os processos e identificar falhas que possam estar contribuindo para os atendimentos que geram ressarcimento ao SUS. Além disso, com um software é possível otimizar o tempo que os profissionais demandam avaliando e liberando exames e procedimentos.
Também é possível ter controle automático de prazos para evitar as multas pesadas, em função do descumprimento das normas aplicadas pela agência reguladora. Aliás, o sistema de Gestão de Operadoras de Saúde Benner é o mais completo do mercado brasileiro.
A solução permite a integração de todos os processos, além de ser flexível, parametrizável e de fácil utilização. As funcionalidades também permitem o maior controle de sinistros das operadoras de saúde. Saiba mais sobre o sistema!
